Marshall-protokolla

Potilaan Soveltuvuus ja Edellytykset

Marshall-protokollaa on käytetty monissa kroonisissa tulehdussairauksissa. Hoidon tarpeellisuuden arvioinnissa kultainen standardi on terapeuttinen testi, eli lyhyt kokeilujakso, jossa tarkastellaan, tuottavatko olmesartaani ja pulssitetut pienet annokset minosykliiniä immunopatologista reaktiota. Vitamiini D -metaboliittien testi voi myös antaa viitteitä hoidettavasta tilasta, vaikkei se olekaan yhtä ratkaiseva. Vitamiini D -metaboliittien automaattiseen tulkintaan voidaan käyttää Vitamiini D Metabolite Calculatoria.

Muut Potilasryhmät

• Raskaana olevat/imetävät naiset – Sekä olmesartaani että minosykliini, kaksi Marshall-protokollan pääasiallista lääkettä, ovat vasta-aiheisia raskauden ja imetyksen aikana. Hedelmällisessä iässä olevien naisten, jotka ovat protokollassa, tulisi käyttää asianmukaista ehkäisyä.
• Lapset – Joitakin sairauksia sairastavia lapsia on hoidettu protokollalla. Tutkimusjoukossa on yli tusina lasta, jotka voivat hyvin. FDA on äskettäin hyväksynyt olmesartaanin käytön 6–16-vuotiaille hypertensiivisille lapsille.

Ennen hoidon aloittamista lääkärien ja potilaiden tulisi tutustua Marshall-protokollan tarkistuslistaan, joka käsittelee tarvittavia lääkkeitä, silmäsuojausta ja mahdollisia elämäntapamuutoksia hoidon onnistumiseksi ja turvallisuuden takaamiseksi.

Turvallisuusnäkökohdat

Vakavissa sairauksissa potilaiden immunopatologia voi olla vaikeasti hallittavissa. Lääkärin tulisi auttaa potilaita oppimaan immunopatologian hallinnan strategiat. Potilaita suositellaan hakemaan tukea säätiön verkkosivustoilta.

• Potilaat eivät saa käyttää nimesulidia (Aulin/Mesulid/Nimed), sillä se voi aiheuttaa sisäistä verenvuotoa. Yksi kuolemantapaus on raportoitu sen käytön yhteydessä.
• Rivaroksabaani (Xarelto) lisää verenvuotoriskiä ja voi aiheuttaa vakavaa tai kuolemaan johtavaa verenvuotoa. Spesifistä vastalääkettä ei ole saatavilla.
• Älä anna telmisartaania, sillä se tukahduttaa voimakkaasti potilaan kykyä torjua infektioita.
• Azitromysiini ei ole enää turvalliseksi katsottu protokollan yhteydessä.
• Vakavammille potilaille immunopatologia voi olla fyysisesti ja henkisesti haastavaa – tukiverkosto lääkäriltä, perheeltä ja ystäviltä on tärkeä. Jos potilaalla ei ole hyvää käsitystä immunopatologiasta ja hoidon haittavaikutuksista, hoitoa ei tulisi aloittaa.

Muut Hoidot

Marshall-protokollaa (MP) ei yleisesti tulisi yhdistää muihin hoitoihin, erityisesti immunosuppressiivisiin tai immunomodulatiivisiin hoitoihin, sillä ne voivat hidastaa MP:n etenemistä tai olla vaarallisia potilaille. Kivun, univaikeuksien tai masennuksen hoitoon voidaan käyttää lyhytaikaisesti palliatiivisia lääkkeitä pieninä annoksina.

Yhteensopimattomat Lääkkeet

• Antibiootit – Sulfusalatsiini, Plaquenil ja Metotreksaatti ovat antimetaboliitteja, jotka voivat aiheuttaa immunopatologisia reaktioita ja on lopetettava ennen MP:n aloittamista.
• Äkillisiin infektioihin käytettävät antibiootit – Olmesartaani tehostaa useiden antibioottien vaikutusta, joten MP:n ulkopuoliset antibiootit voivat aiheuttaa voimakkaan immunopatologisen reaktion. Olmesartaania ei tule keskeyttää akuutin infektion aikana, koska se suojaa elimiä tulehdukselta.
• Antikoagulantit – Olmesartaani voi vaikuttaa antikoagulanttien annostustarpeeseen, joten annoksen tarkka seuranta on välttämätöntä.
• Sienilääkkeet – Diflucan ja Lamisil häiritsevät D-vitamiinin aineenvaihduntaa, ja niiden käyttö on pääsääntöisesti vasta-aiheista.
• Viruslääkkeet – Viruslääkkeillä on merkittäviä vaikutuksia immuunijärjestelmään, joten niiden käyttö ei ole suositeltavaa MP-potilaille.
• Bisfosfonaatit – Voi aiheuttaa kalsiumin kertymistä pehmytkudoksiin ja osteonekroosia leukaan.
• Kalsiumlisät – Hyperkalsiurian tai hyperkalsemian yhteydessä kalsiumlisät tulisi välttää. Jos näitä tiloja ei ole, päivittäinen annos tulisi saada ensisijaisesti ruuasta.
• Kortikosteroidit – Protokolla ei toimi tehokkaasti, jos kortikosteroidit tukahduttavat immuunijärjestelmää. Hitaasti vieroitus voidaan aloittaa olmesartaanin avulla.
• Diureetit – Thiazididiureetit ovat vasta-aiheisia; Lasix on parempi vaihtoehto.
• Foolihappo – Foolihappo helpottaa bakteerien replikaatiota ja uusien DNA-molekyylien luontia.
• Hormonihoidot – Hormonihoidot voivat häiritä monien ydinreseptorien toimintaa ja ovat vasta-aiheisia, mutta vieroitus voidaan tehdä asteittain.
• Interferonihoito – Immunosuppressiivinen hoito, joka vähentää sytokiinien ja immuunisolujen määrää.
• IVIG-hoito – IVIG voi sisältää patogeenejä monen lahjoittajan verestä, mikä voi lisätä infektioriskiä.
• Statiinit – Statiinit voivat pahentaa tiettyjä kroonisia sairauksia ja kilpailla VDR-sitoutumisesta.
• Kilpirauhaslisät – Olmesartaanin aloituksen jälkeen kilpirauhaslisän tarve voi vähentyä nopeasti.
• TNF-alfasalpaajat – Estävät TNF-alfa-sytokiinia, mikä on haitallista immuunivasteelle.

Ruoka ja juoma

Marshall-protokollassa potilaiden tulee välttää kaikkia ruokia ja juomia, jotka sisältävät lisättyä D-vitamiinia tai runsaasti luonnollista D-vitamiinia. MP-potilaiden on myös vältettävä ruokia ja juomia, joissa on korkea klorogeenihappopitoisuus – erityisesti kahvia, tiivistettyjä mehuja sekä lisäravinteita ja monivitamiineja, joissa on lisättyä foolihappoa. Matala hiilihydraattipitoisuus ja insuliiniresistentti ruokavalio on suositeltava, mutta ei välttämätön MP-potilaille. Erityiset ravintoainepuutokset tulisi joissakin tapauksissa korjata, mutta tämä edellyttää, että terveydenhuollon ammattilainen ymmärtää sekä MP-protokollan että kehon ravintotarpeet.

Valoherkkyys

Valoherkkyys eli epänormaali herkkyys auringonvalolle ja kirkkaalle valolle tunnetaan myös nimillä ”aurinkokipinä” tai fotofobia. Marshall-protokollan yhteydessä valoherkkyyden aiheuttaa Th1-tulehdussairaus, ei itse hoito. Altistuminen luonnonvalolle tai kirkkaalle keinovalolle voi johtaa sisäisen sairaustoiminnan voimistumiseen, mukaan lukien tulehdussairauden oireiden pahenemiseen. Neurologiset ilmiöt voivat myös esiintyä, sillä amygdalalla on hermoyhteyksiä useisiin aivojen keskuksiin, mukaan lukien neokorteksi ja näköaivokuori.

Valoherkkyyttä voi esiintyä, kun iho altistuu kirkkaalle luonnonvalolle tai silmät altistuvat joko luonnon- tai keinovalolle. Oireet voivat ilmetä heti altistuksen jälkeen tai alkaa 1–3 päivän kuluttua, ja joskus oireet kestävät yli viisi päivää.

Henkilöt, jotka ovat valoherkkiä ennen MP:n aloittamista, todennäköisesti kokevat lisääntynyttä valoherkkyyttä MP:n aikana. Henkilöt, joilla ei ole merkkejä valoherkkyydestä, voivat mahdollisesti tulla valoherkiksi MP:n aikana. Potilaat, joilla on rajoitetut tulehdusoireet (mikä viittaa sairauden varhaisvaiheeseen), sietävät todennäköisesti paremmin valoaltistusta MP-hoidon aikana. Ei ole varmaa tapaa etukäteen määrittää, kuinka valoherkäksi henkilö tulee hoidon aikana; tämä voidaan arvioida vasta hoidon alettua.

Monille potilaille on järkevää estää auringonvalon pääsy oleskelu- ja työtiloihin sekä rajoittaa altistumista auringolle. Ulkona liikuttaessa iho tulisi peittää paksuilla, tummilla kerroksilla, ja silmät tulisi suojata sopivilla NOIR-aurinkolaseilla. Epäselvissä tilanteissa potilaat voivat olettaa, että siedettämättömät oireet johtuvat valoaltistuksesta, ja vähentää auringonvalolle altistumista sekä suojata silmiä NOIR-aurinkolaseilla.

MP-potilaat hyötyvät usein laseista, jotka estävät laajempaa valospektriä, ja monissa tapauksissa heidän tulee peittää iho auringossa ollessaan.

Laboratoriotestit

Marshall-protokollaa noudattavilla potilailla esiintyy usein tilapäistä mutta selvästi määriteltyä nousua erilaisissa tulehdustilan ja sairauden markkereissa, mikä on tyypillistä immunopatologiselle reaktiolle. %-lymfosyyttien, C-reaktiivisen proteiinin, alkalisen fosfataasin, triglyseridien, relevanttien “autovasta-aineiden” ja seerumin ACE:n mittaaminen voi auttaa seuraamaan systeemistä tulehdusta. Lääkärit voivat myös seurata munuaisten toimintaa mittaamalla kreatiniinia tai BUN:ia ja arvioida muita indikaattoreita potilaan lähtötilanteen määrittämiseksi.

Esimerkiksi korkeampi BUN ja kreatiniini eivät välttämättä tarkoita, että olmesartaani tulisi lopettaa, vaan voivat olla merkki siitä, että munuaisissa tai niiden lähistöllä tapahtuu immunopatologista reaktiota. Useimmissa tapauksissa, joissa lääkärit ovat sallineet tasojen olla tilapäisesti normaalin rajoissa, BUN ja kreatiniini ovat palautuneet normaaliksi mikrobien hävitessä munuaisista. Emme ole tietoisia raporteista, joissa MP-potilaat olisivat tarvinneet dialyysiä, edellyttäen että he ovat jatkaneet olmesartaanin käyttöä.

Mikäli näiden markkereiden poikkeavuudet jatkuvat useiden kuukausien ajan, suosittelemme käyttämään yhtä tai useampaa menetelmää immunopatologian tasojen alentamiseksi.

Vitamiini D -metaboliitit

Marshall-protokollassa keskeisiä vitamiini D -metaboliitteja ovat:

• 1,25-dihydroksivitamiini D (1,25-D) – Korkeat aktiivisen vitamiini D:n tasot viittaavat krooniseen tulehdusprosessiin. Kuitenkin, kohonneiden tasojen puuttuminen ei sulje pois hoidon hyötyä, erityisesti koska ei-MP-terapiat, kuten TNF-alfasalpaajat, voivat vaikuttaa 1,25-D-tasoihin. Käytä mahdollisuuksien mukaan Quest Diagnostics -laboratoriota, ja pyydä näytteen jäädyttämistä tarvittaessa.
• 25-hydroksivitamiini D (25-D) – Toisin kuin 1,25-D, 25-D:n näytteitä ei tarvitse jäädyttää. 25-D on sekosteroidi, jolla voi olla immunosuppressiivisia vaikutuksia, joten MP-potilaiden tulisi rajoittaa D-vitamiinin saantia pitääkseen 25-D-tason 12 ng/ml tai sitä matalampana. 25-D-tasot tulisi testata 6–12 kuukauden välein.

Jos vitamiini D -metaboliittitestit eivät viittaa Th1-tulehdukseen, mutta kliiniset havainnot viittaavat siihen, lyhyt Marshall-protokollan kokeilujakso (1–2 kuukautta) voidaan käyttää diagnostisena kokeena. Pidempi aika voi olla tarpeen, jos 25-D-tasot pysyvät korkeina, sillä hoitokoetta ei yleensä suositella ennen kuin 25-D-tasot ovat alle 25 ng/ml.

Benicar on heikko hypotensiivinen. Katso kuva FDA:n Benicar-merkinnästä.

Vitamiini D Metabolite Calculator voi antaa ehdotuksia näiden laboratoriotulosten tulkinnasta.

Verenpaineen Mittaukset

Olmesartaanin (Benicar) ensisijainen käyttöaihe on lievä verenpainetta alentava vaikutus. Kuten FDA:n Benicar-merkinnästä käy ilmi, Benicarin annosvastekäyrä on asymptoottinen, ja lääkkeen suuremmat annokset aiheuttavat vain vähäisiä lisäyksiä verenpaineen alenemassa. Esimerkiksi 40 mg:n ja 80 mg:n olmesartaanin ero alentaa verenpainetta korkeintaan 1 mmHg.

Jos systolinen paine laskee yli 15 mmHg, tämä ei voi johtua pelkästään olmesartaanin vaikutuksesta, vaan syynä voi olla myös itse sairausprosessi. Esimerkiksi bakteerien ja bakteereilla infektoituneiden solujen laajamittainen tuhoutuminen voi alentaa verenpainetta. Kun tietyt bakteerimuodot tuhoutuvat, ne voivat vapauttaa endotoksiineja, joiden saatavuus elimistössä voi johtaa jyrkkään verenpaineen laskuun.¹¹¹²

Potilailla, joilla on matala verenpaine ennen MP:n aloittamista, voi MP:n aikana esiintyä immunopatologian oireina uudelleen matalaa verenpainetta. Useimmissa tapauksissa bakteerien kuoleman vähentyessä verenpaine alkaa palautua normaalille tasolle, vaikka olmesartaanin annos pysyisi samana.

Lääkkeet, jotka nostavat verenpainetta, kuten fludrokortisoni ja dopamiini, ovat vasta-aiheisia, sillä ne eivät hidasta bakteerien kuolemaa ja voivat heikentää immuunijärjestelmän toimintaa.

Olmesartaani (Benicar)

Marshall-protokollassa olmesartaanilla on kaksi ensisijaista vaikutusta: se vähentää tulehdusta estämällä NF-kappaB-sytokiinireittiä ja toimii D-vitamiinireseptorin (VDR) agonistina. VDR-agonistina olmesartaani aktivoi synnynnäisen immuunivasteen. Tutkimukset tukevat MP-potilaiden käyttämien annosten turvallisuutta. Olmesartaanilla on vain vähän yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa ja se on yksi markkinoiden turvallisimmista lääkkeistä.

Olmesartaanin puoliintumisaika on ilmoitettu olevan 13 tuntia, mutta sairailla potilailla lääkkeen tehokkuus voi parantua, kun sitä annetaan 4–6 tunnin välein. Tämä saattaa johtua siitä, että tietyt solunsisäiset infektiot (kuten Shigella) aktivoivat proteaaseja, jotka pilkkovat VDR:ää. Kun VDR hajoaa, on todennäköistä, että sen ligandit, kuten olmesartaani, pysyvät proteiinin fragmentteihin sitoutuneina, mikä lyhentää vaikutusaikaa tartunnan saaneissa soluissa.¹³

FDA ei ole asettanut turvallista ylärajaa olmesartaanimedoksomilille (Benicar), koska annosriippuvaisia haittavaikutuksia ei ole tunnistettu. Huomaa, että tämä ei koske yhdistelmälääkkeitä, kuten Benicar HCT:tä, joka sisältää tiatsidia ja on haitallinen eikä sovi MP:n annostusaikatauluun.

Antibiootit

Marshall-protokollassa on perinteisesti painotettu antibioottien käyttöä, mutta kun ymmärrys toipumisprosessista on edennyt, tämä painotus on vähentynyt merkittävästi. Potilaiden tai heidän lääkäreidensä tulisi epävarmoissa tilanteissa hakea ohjeita protokollan foorumeilta.

Potilaan Aloitus Marshall-Protokollalla

1. Testaa vitamiini D -metaboliitit – Noudata vitamiini D -metaboliittien testausohjeita.
2. Rajoita ravinnon D-vitamiinin saantia – Potilaan tulee rajoittaa D-vitamiinia sisältäviä lisäravinteita ja ruokia, jotta 25-D saadaan terapeuttiselle tasolle, alle 12 ng/ml.
3. Olmesartaanin aloittaminen kortikosteroideja käyttäville potilaille – Kortikosteroidit ovat vasta-aiheisia MP-potilaille.
4. Vältä tai vähennä vasta-aiheisia hoitoja
5. Vältä EMF – Jos mahdollista, vältä sähkömagneettista säteilyä.
6. Vältä valoa tarvittaessa – Jos valoherkkyys on voimakasta, potilaan tulisi rajoittaa altistumista auringonvalolle ja kirkkaalle keinovalolle.
7. Aloita olmesartaani – Aloita 40 mg olmesartaanimedoksomilia kuuden tunnin välein (esim. klo 6, 12, 18 ja keskiyö).
8. Odota, että potilas vakiintuu olmesartaaniin – Olmesartaanin vaikutusten vakautuminen kestää yleensä kuukaudesta kahteen.

Immunopatologian Hallinta

Marshall-protokollan aikana potilaan tavoitteena tulisi olla sietokyvyn rajoissa pysyvä immunopatologia. Jos IP:n oireet käyvät sietämättömiksi, käytettävissä on joitakin strategioita, kuten:

• Olmesartaanin (Benicar) sääteleminen – Potilaan kokemus olmesartaanin vaikutuksista voi vaihdella hoidon eri vaiheissa, jolloin annoksen lisääminen tai vähentäminen voi auttaa IP:n hallinnassa.
• Minosykliini palliatiivisena lääkkeenä – Useammin otettu minosykliini, kuten 12–24 tunnin välein, voi auttaa vähentämään immunopatologian oireita.
• Palliatiivisten lääkkeiden käyttö – Erilaisia oirekohtaisia palliatiivisia lääkkeitä voidaan käyttää sietämättömän IP:n hallitsemiseksi.
• Valon rajoittaminen – Valo iholle ja silmiin voi pahentaa oireita. Jos oireet käyvät sietämättömiksi, potilaan tulisi arvioida uudelleen valolle altistumisen vaikutukset.

Kolme immunopatologian muotoa ovat erityisen vaarallisia ja vaativat varovaisuutta: sydän-, neurologinen- ja hengitysimmunopatologia. Potilaiden tulisi epäröimättä ottaa yhteyttä lääkäriin, jos nämä tai muut oireet aiheuttavat huolta.

Hätätilanteessa

Tärkeät toimenpiteet:

• Älä keskeytä olmesartaania – Hätätilanteessa olmesartaanin käyttö tulee jatkaa suun kautta, myös hypotension yhteydessä.
• Antibiootit – MP-antibiootteja ei suositella akuuteissa infektioissa. Fluorokinoloneja voidaan käyttää varoen.
• Kortikosteroidit – Älä anna kortikosteroideja missään muodossa tai reitillä, sillä ne johtavat aineenvaihdunnan epävakauteen.
• Vältä nimesulidia ja rivaroksabaania – Ne lisäävät vakavan verenvuodon riskiä.

Kriisitilanteessa lääkärien tulisi konsultoida Notice for emergency medical personnel -ohjeistusta.

Protokollan Kesto

Marshall-protokollan kesto vaihtelee potilaan sairauden, fibrotasojen, munuaisten toimintakyvyn, tulehduksen ja henkilökohtaisten mieltymysten mukaan. Vakavasti sairaiden potilaiden toipuminen voi kestää yli viisi vuotta. Hoidon aikana olotila voi vaihdella, ja toipuminen tapahtuu vähitellen oireiden ja veriarvojen parantuessa pitkällä aikavälillä.

Protokollan Päätepisteet

Potilaat, jotka ovat suorittaneet Marshall-protokollan, voivat usein palata normaaliin elämään tietyin muutoksin:

• D-vitamiinin saanti – MP:stä toipuneet voivat nauttia luonnollisia D-vitamiinia sisältäviä ruokia, kuten kalaa, mutta lisättyä D-vitamiinia sisältäviä tuotteita tulee välttää.
• Valo – Vaikka auringonotto ei ole suositeltavaa, potilaat voivat lisätä valolle altistumista vähitellen.
• Radioaaltoteknologia – Kotona laitteiden järkevä käyttö on suositeltavaa.
• Antibiootit – Toipuva immuunijärjestelmä voi tuhota bakteerit ilman antibiootteja.
• Olmesartaani – Olmesartaania voidaan käyttää oireiden hallintaan ja elinten suojaamiseen.

Protokollan Lopettaminen

Olmesartaanin käyttö tulee lopettaa vähitellen. Immuunivaste voi säilyä aktiivisena jonkin aikaa lääkityksen lopettamisen jälkeen.

Tiedot

Menestysprosentit eri diagnooseilla, koottu vuonna 2013 (ote alla)

Olmesartaanitutkimus

Toipumisen luvut:

• YHTEENSÄ: 864 jäsentä; 573 ilmoittaa menestyksestä; 119 ilmoittaa, ettei menestystä ole ollut; ja 172:n tulokset ovat epäselviä.
• MENESTYSPROSENTIT: Yleinen menestysprosentti 66,32 %, epäonnistuneet 13,77 %, epävarmat 19,91 %

Sairauskohtaiset menestysprosentit:

• Sarkoidoosi menestys 75,8 %
• Krooninen väsymysoireyhtymä menestys 60,1 %
• Lyme-tauti menestys 66,9 %
• Reumatoidi artriitti menestys 69,2 %
• Fibromyalgia menestys 64,2 %
• Muut Th1-sairaudet menestys 59,8 %

Lähteet

1. Proal AD, Albert PJ, Marshall T. Autoimmune disease in the era of the metagenome. Autoimmun Rev. 2009 Jul;8(8):677-81. doi: 10.1016/j.autrev.2009.02.016. Epub 2009 Feb 13. [PMID: 19393196] [DOI: 10.1016/j.autrev.2009.02.016]
2. Blaney GP, Albert PJ, Proal AD. Vitamin D metabolites as clinical markers in autoimmune and chronic disease. Ann N Y Acad Sci. 2009 Sep;1173:384-90. doi: 10.1111/j.1749-6632.2009.04875.x. [PMID: 19758177] [DOI: 10.1111/j.1749-6632.2009.04875.x]
3. Albert PJ, Proal AD, Marshall TG. Vitamin D: the alternative hypothesis. Autoimmun Rev. 2009 Jul;8(8):639-44. doi: 10.1016/j.autrev.2009.02.011. Epub 2009 Feb 12. [PMID: 19393200] [DOI: 10.1016/j.autrev.2009.02.011]
4. Waterhouse JC, Marshall TG, Fenter B, Mangin M, Blaney G. High levels of active 1,25-dihydroxyvitamin D despite low levels of the 25-hydroxyvitamin D precursor — Implications of dysregulated vitamin D for diagnosis and treatment of Chronic Disease. In Vitamin D: New Research. Volume 1. Edited by: Stoltz VD. New York: Nova Science Publishers; 2006. ISBN: 1-60021-000-7.
5. Shelburne SA3, Hamill RJ, Rodriguez-Barradas MC, Greenberg SB, Atmar RL, Musher DW, Gathe JCJ, Visnegarwala F, Trautner BW. Immune reconstitution inflammatory syndrome: emergence of a unique syndrome during highly active antiretroviral therapy. Medicine (Baltimore). 2002 May;81(3):213-27. doi: 10.1097/00005792-200205000-00005. [PMID: 11997718] [DOI: 10.1097/00005792-200205000-00005]
6. Cheung CMG, Chee SP. Jarisch-Herxheimer reaction: paradoxical worsening of tuberculosis chorioretinitis following initiation of antituberculous therapy. Eye (Lond). 2009 Jun;23(6):1472-3. doi: 10.1038/eye.2008.204. Epub 2008 Jul 4. [PMID: 18600241] [DOI: 10.1038/eye.2008.204]
7. Silberstein P, Lawrence R, Pryor D, Shnier R. A case of neurosyphilis with a florid Jarisch-Herxheimer reaction. J Clin Neurosci. 2002 Nov;9(6):689-90. doi: 10.1054/jocn.2002.1129. [PMID: 12604286] [DOI: 10.1054/jocn.2002.1129]
8. Proal AD, Albert PJ, Blaney GP, Lindseth IA, Benediktsson C, Marshall TG. 2011. Cell Mol Immunol. Immunostimulation in the era of the metagenome.
9. Arnson Y, Amital H, Shoenfeld Y. Vitamin D and autoimmunity: new aetiological and therapeutic considerations. Ann Rheum Dis. 2007 Sep;66(9):1137-42. doi: 10.1136/ard.2007.069831. Epub 2007 Jun 8. [PMID: 17557889] [PMCID: 1955167] [DOI: 10.1136/ard.2007.069831]
10. Hurley JC. Antibiotic-induced release of endotoxin. A therapeutic paradox. Drug Saf. 1995 Mar;12(3):183-95. doi: 10.2165/00002018-199512030-00004. [PMID: 7619330] [DOI: 10.2165/00002018-199512030-00004]
11. Taveira da Silva AM, Kaulbach HC, Chuidian FS, Lambert DR, Suffredini AF, Danner RL. Brief report: shock and multiple-organ dysfunction after self-administration of Salmonella endotoxin. N Engl J Med. 1993 May 20;328(20):1457-60. doi: 10.1056/NEJM199305203282005. [PMID: 8479465] [DOI: 10.1056/NEJM199305203282005]
12. Suzuki T, Franchi L, Toma C, Ashida H, Ogawa M, Yoshikawa Y, Mimuro H, Inohara N, Sasakawa C, Nuñez G. Differential regulation of caspase-1 activation, pyroptosis, and autophagy via Ipaf and ASC in Shigella-infected macrophages. PLoS Pathog. 2007 Aug 10;3(8):e111. doi: 10.1371/journal.ppat.0030111. [PMID: 17696608] [PMCID: 1941748] [DOI: 10.1371/journal.ppat.0030111]
13. Schwocho LR, Masonson HN. Pharmacokinetics of CS-866, a new angiotensin II receptor blocker, in healthy subjects. J Clin Pharmacol. 2001 May;41(5):515-27. doi: 10.1177/00912700122010393. [PMID: 11361048] [DOI: 10.1177/00912700122010393]
14. Brunner HR. Clinical efficacy and tolerability of olmesartan. Clin Ther. 2004;26 Suppl A:A28-32. doi: 10.1016/s0149-2918(04)90143-9. [PMID: 15291377] [DOI: 10.1016/s0149-2918(04)90143-9]

Alkuperäinen teksti: Marshall Protocol